10月的醫(yī)院院北京小湯山醫(yī)院秋意正濃。4個月前，讓出人該35歲的慢性徐倩在車輪下死里逃生。她沒有想到，病病這個秋天自己還能有機會坐著輪椅，去里在湖邊看蘆花柳影、康復聽蟲鳥鳴唱，醫(yī)院院內心感受到了久違的讓出人該平靜，仿佛人生重新活了一回。慢性
北京小湯山醫(yī)院秋景 記者楊瑞攝
今年6月17日下午，徐倩遭遇了一場車禍。去里手術一周后，康復徐倩達到出院標準，醫(yī)院院醫(yī)生跟她強調術后康復至關重要。讓出人該“我才三十多歲，慢性既然活下來了，就必須站起來，能自理、能工作?！比欢g后她無法翻身，身上仍留有引流管和未拆紗布，需每日換藥清創(chuàng)，家里達不到護理要求，康復醫(yī)院成為必然選擇。
在護士站，她拿到一份與北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“積水潭醫(yī)院”）合作的康復機構名單。因環(huán)境優(yōu)美且離家較近，北京小湯山醫(yī)院（以下簡稱“小湯山醫(yī)院”）成為她的首選，在這里開始了長達半年的康復訓練。
受訪者供圖
然而，并非所有患者都能順利找到康復機構。數據顯示，我國失能失智老人約4500萬，慢性病患者超3億，殘疾人康復需求達8500萬。與此形成反差的是，康復醫(yī)療資源嚴重不足：每10萬人僅配備3.57名康復治療師，與國際標準要求的每10萬人口擁有50名康復治療師相差超過10倍；康復床位占比僅2.47%。
大醫(yī)院床位緊張、家庭護理能力有限、社區(qū)康復資源匱乏，導致患者在急性期治療后常陷入“無處可去”的困境，不僅影響其生活質量，也加劇了綜合三甲醫(yī)院的床位周轉壓力。
在此背景下，小湯山醫(yī)院，即小湯山康復醫(yī)院，先后與北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“天壇醫(yī)院”）、積水潭醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院合作成立康復中心，通過雙向轉診機制為患者提供連續(xù)性康復服務，成為醫(yī)療資源優(yōu)化配置的探索典型。這一模式如何運作？其成效與挑戰(zhàn)何在？
徐倩正在進行康復訓練 受訪者供圖
“無縫銜接”的轉診
母親離世后，讓李虹稍感寬慰的是，母親在生命最后階段“過得還算安心”。
2023年年初，李虹母親的間質性肺炎進入終末期，無法自主呼吸，時刻依賴醫(yī)用呼吸機支撐。在北京海淀某三甲醫(yī)院住院15天后，醫(yī)生以“當前已無更多治療可開展，二級醫(yī)院條件更合適”為由建議轉院。此前，母親已6次輾轉北京多家大型三甲醫(yī)院，因為無法做更多有效治療，每次住院約15天便需出院。
這次，院方協(xié)助聯(lián)系了一家民營二級中醫(yī)醫(yī)院，并通過救護車將母親轉了過去。在這里，母親未再被要求轉院，安穩(wěn)住了兩個月直至臨終?！翱祻歪t(yī)院條件不錯，基礎醫(yī)療設備齊全，醫(yī)護人員也專業(yè)?！崩詈缁貞?。
車禍術后的徐倩同樣感受到了轉診的便利。7月10日，她經120救護車從積水潭醫(yī)院轉至小湯山醫(yī)院。床位協(xié)調、入院手續(xù)、病歷流轉均無需她操心，“來了之后直接辦入院就行，醫(yī)生對我的病情也都了解過了?！?/p>
徐倩正在進行康復訓練 受訪者供圖
記者見到徐倩時，她剛剛結束了一天的康復訓練。如今她每天接受兩次、每次一小時的康復治療，包括電療和器械訓練。曾經臥床不起的她，現在已經可以緩慢行走，無法活動的雙手已經可以抬放自如。
徐倩對康復中心的協(xié)作機制頗為滿意。“積水潭醫(yī)院的主任醫(yī)師每周來查房三四次，不需要我準備病歷，醫(yī)生來之前已經掌握病情?！睋榻B，積水潭醫(yī)院的醫(yī)生會看一遍最新的檢查結果，與小湯山醫(yī)院的醫(yī)生共同制定康復計劃。每周兩次回積水潭醫(yī)院復查時，醫(yī)生也允許她直接加號就診。
天壇小湯山康復中心的運作模式與此類似。小湯山醫(yī)院神經康復科主任醫(yī)師談曉牧介紹，作為國家神經疾病醫(yī)學中心，天壇醫(yī)院接收大量中樞神經系統(tǒng)損傷患者，如腦梗塞、腦出血、腦腫瘤術后等，這類患者常出現肢體活動受限、吞咽困難、失語等功能障礙，術后或急性期后半年內的“黃金恢復期”干預效果最佳。
天壇小湯山康復中心 記者楊瑞攝
患者在天壇醫(yī)院完成急性期治療后，可直接經救護車轉至小湯山醫(yī)院神經康復中心?！盎颊呷朐汉?，首先會接受全面評估，包括關節(jié)活動度、肌力、平衡能力及認知功能等等，醫(yī)生根據評估結果制定康復方案，由治療師負責執(zhí)行?！鄙窠浛祻涂浦魅沃硇旌泼鞅硎?。
據她介紹，患者每日康復時間約2小時，項目涵蓋電刺激、物理治療、作業(yè)治療、中醫(yī)針灸、水療等等。每周期康復治療通常為25-30天左右，多數患者能有明顯功能改善。
醫(yī)聯(lián)體模式下的“各取所需”
“綜合醫(yī)院+康復醫(yī)院”的合作模式并非新事物。
小湯山醫(yī)院黨委委員、副院長王莉見證了康復中心從無到有的過程。她指出，這一模式得益于市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)管中心的統(tǒng)籌部署。政策明確小湯山醫(yī)院以康復為特色發(fā)展方向，與大型綜合醫(yī)院構建“緊密型醫(yī)聯(lián)體”，實現差異化互補。
自2017年起，國務院、國家衛(wèi)健委、北京市醫(yī)管中心等多部門發(fā)文推動“緊密型醫(yī)聯(lián)體”建設。簡單來說，就是把一家大醫(yī)院和它周邊幾家小醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生院，像“總公司”和“分公司”一樣緊密地組合起來，統(tǒng)一管理，資源共享，分工協(xié)作。醫(yī)聯(lián)體內實行“雙向轉診”：小機構首診，疑難重癥轉至上級醫(yī)院；急性期治療后，再回基層康復。
天壇小湯山康復中心 記者楊瑞攝
如此一來，專家“下沉”了、病情信息能共享、家門口就能看病開藥、基層醫(yī)護人員水平提高了，最終目的是實現“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的理想狀態(tài)。截至2023年底，全國共組建各種形式“醫(yī)聯(lián)體”1.8萬余個，全國雙向轉診人次數達到3032.17萬，較2022年增長9.7%。
然而現實中，據南京大學政府管理學院教授、衛(wèi)生政策與管理研究中心主任顧海觀察，因利益沖突、財務沖突、機制缺陷等因素，部分醫(yī)聯(lián)體合作松散，僅停留在“上級專家下來坐坐門診”的層面，檢查結果、病歷處方等信息仍未實現互聯(lián)互通，“雙向轉診”通道也不暢通。
記者走訪北京市朝陽區(qū)多家社區(qū)醫(yī)院發(fā)現，多數機構無法調取患者在二三級醫(yī)院的診療信息，需患者自行攜帶紙質病歷；也無法直接將患者轉診至大型醫(yī)院?！拔覀儝烊揍t(yī)院的號和患者自己掛號是一樣的，沒有優(yōu)先權”，一工作人員坦言。
在小湯山醫(yī)院，“緊密型醫(yī)聯(lián)體”得到了有效落實。除神經與骨科康復外，還通過與北京兒童醫(yī)院、安貞醫(yī)院和北京中醫(yī)醫(yī)院合作，拓展兒童康復、心肺康復、中西醫(yī)結合康復等服務，醫(yī)院平均床位使用率從60%提升至90%。
北京兒童醫(yī)院小湯山診療中心
據小湯山醫(yī)院運動康復科副主任（主持工作）何件根介紹，除轉診無縫銜接外，醫(yī)院在質量管理上實行“兩院一科”模式：積水潭醫(yī)院專家每周定期參與查房與會診；康復治療師每月輪換駐點，確保服務同質化，包括統(tǒng)一藥品目錄與治療規(guī)范。
合作還延伸至科研教學領域。何件根表示，小湯山治療師會輪流前往積水潭醫(yī)院進行為期六個月的培訓；雙方還會定期聯(lián)合舉辦學術會議和文獻學習活動，包括每周一次的專題學習和線上病例討論等等。
“各取所需是合作成功的關鍵?！?/strong>王莉認為，大醫(yī)院需術后康復出口，小湯山醫(yī)院則需外科技術支撐以強化康復品牌。
數據顯示，北京市康復床位供給嚴重失衡，現有資源遠不能滿足神經疾病、骨科術后等患者需求。以腦卒中為例，康復床位缺口約4000張。民營康復機構雖存在，但部分機構的醫(yī)療質量和安全管理難以保障。因此，政府主導的醫(yī)聯(lián)體模式成為破題關鍵。
“領導重視與支持同樣重要，”何件根補充，“這直接影響政策落地與醫(yī)護人員積極性。”小湯山醫(yī)院對派駐醫(yī)師給予大力后勤保障，包括提供宿舍等等，消除其后顧之憂。
基層康復如何“接得住”？
隨著康復醫(yī)療需求日益增長，“綜合醫(yī)院+康復醫(yī)院”這一創(chuàng)新模式在實踐過程中也面臨著發(fā)展瓶頸。
最直接的問題便是床位資源不足。小湯山醫(yī)院作為區(qū)域康復樞紐，目前擁有不到400張床位，依然無法滿足日益增長的康復需求。
此外，盡管康復中心與綜合醫(yī)院已實現檢查檢驗資料共享，但手術記錄等關鍵信息仍無法實時獲取。按規(guī)定，患者病歷需出院后7個工作日方可復印，因此康復中心往往無法及時了解手術細節(jié)，只能依靠人工查詢。若醫(yī)生繁忙或缺乏意愿，信息獲取便可能會延遲。
北京兒童醫(yī)院小湯山診療中心
雙向轉診中，醫(yī)生溝通的及時性也是一大挑戰(zhàn)。主治醫(yī)生因手術繁忙或群消息過多，往往難以及時響應康復中心的咨詢。而且轉診患者可能經歷多名醫(yī)生交接，原主治醫(yī)生不一定負責后續(xù)跟進，可能需多次周轉才能找到最初的手術醫(yī)生。
更深層的問題在于隱私保護與流程規(guī)范?，F有醫(yī)生們交流多依賴微信等社交媒體工具，不符合醫(yī)療信息安全要求，而正式申請需經OA系統(tǒng)層層審批，流程冗長。這種信息壁壘影響了康復治療的連續(xù)性與精準性。
談曉牧建議從機制與技術層面雙管齊下：一方面完善醫(yī)醫(yī)溝通機制，建立標準化信息查詢與反饋流程，明確響應時限，減少信息周轉環(huán)節(jié)；另一方面，亟需構建符合醫(yī)療安全標準的專用平臺，支持手術記錄、影像資料等關鍵信息的實時加密傳輸，提升雙向轉診的協(xié)同效率。
何件根從事康復工作已有近20年，相比于合作技術性問題，他更關注整個康復行業(yè)的系統(tǒng)性問題。根據醫(yī)保政策規(guī)定，公立康復醫(yī)院的住院周期多為3-4周，之后患者需轉向社區(qū)或居家康復。然而，多數社區(qū)醫(yī)院未設獨立康復科，相關服務多掛靠中醫(yī)科，僅能開展針灸、推拿等基礎項目，缺乏現代設備與專業(yè)場地。
人才短缺問題更為嚴峻。康復科主任多由內科、外科或中醫(yī)科醫(yī)生轉崗，科班出身的康復醫(yī)師稀缺。同時，康復科收入在醫(yī)院內處于較低水平，科室薪酬吸引力不足；加之執(zhí)業(yè)門檻不足，非康復專業(yè)醫(yī)生也可以直接從事康復工作，進一步加劇了人才流失。
而患者對基層康復信任度低，形成了惡性循環(huán)。何件根觀察發(fā)現，患者普遍認為社區(qū)醫(yī)院水平有限，更傾向于前往三甲醫(yī)院，導致基層資源閑置而大醫(yī)院擁堵，且去基層醫(yī)院多傾向于開藥或中醫(yī)理療，而非操作性康復。
針對人才缺口，何件根建議從課程設置、實習安排、專業(yè)劃分、進修教育等多角度加強培養(yǎng)，“目前醫(yī)學本科教育中康復醫(yī)學課程較少，康復醫(yī)學還屬于年輕學科”；其他專業(yè)轉崗或跨專業(yè)從事康復醫(yī)療，建議進行?？苹D崗培訓，建立康復醫(yī)療的準入門檻。
“搭建學科梯隊需要5-10年，硬件跟上容易，最難的是人才建設與患者信任?！焙渭偨Y道。
（應受訪者要求，徐倩、李虹為化名；圖片來源：視覺中國）
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