核實發(fā)現(xiàn)，無痛取卵73歲老人本為開展“無痛胃腸鏡”，歲老數(shù)據(jù)但醫(yī)生在填寫診斷時僅輸入“無痛”二字，人國在下拉選項中誤選“無痛取卵”。家醫(yī)86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，保局由于首字母“SGNSJ”與“試管內(nèi)受精”相同，披露醫(yī)生在填寫診斷時僅輸入首字母，異常又未仔細查看下拉選項，典型導致錯誤發(fā)生。案例

　　檢查人員現(xiàn)場指出問題，無痛取卵要求定點醫(yī)療機構完善數(shù)據(jù)校驗機制，歲老數(shù)據(jù)助力醫(yī)務人員準確填寫診療信息，人國向醫(yī)保部門上傳準確數(shù)據(jù)，家醫(yī)避免浪費監(jiān)管資源。保局

　　批量開方暴露問題線索

　　醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，披露某醫(yī)生存在一分鐘內(nèi)為不同病人開具多份司美格魯肽處方情況。醫(yī)?；痫w檢組按線索進駐檢查，精準查處涉嫌偽造病歷等違法違規(guī)行為。

　　檢查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)藥代表收斂數(shù)十人社?？ǎ褂眠@些參保人身份到醫(yī)院就診，該醫(yī)生明知其冒名就醫(yī)，仍長期配合為其開具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門診復診處方。醫(yī)藥代表隨后前往某定點零售藥店集中刷卡，使用門診統(tǒng)籌基金購買大量司美格魯肽注射液。飛檢組進一步調(diào)取部分參保人歷史就診記錄，發(fā)現(xiàn)部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。

　　醫(yī)院對照檢查發(fā)現(xiàn)問題開展全面自查，對該醫(yī)生作出暫停延聘程序、待崗培訓和扣罰個人績效等措施。涉嫌違法問題已移交相關部門進一步查處。

　　男病女治觸發(fā)邏輯矛盾

　　醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費項目結算記錄，觸發(fā)性別與診療項目邏輯矛盾預警。醫(yī)?；痫w檢組按線索進駐檢查。

　　經(jīng)現(xiàn)場核驗醫(yī)院信息系統(tǒng)和費用清單，問題出在編碼對應錯誤上：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務項目時，本應正確匹配國家與本地項目代碼，生成地方醫(yī)療服務項目代碼，并上傳醫(yī)保中心用于結算。但實際操作中，卻誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”本地編碼混淆，導致地方代碼關聯(lián)錯誤，在醫(yī)保系統(tǒng)中錯誤生成了“男性患者接受宮腔鏡檢查”的異常記錄。需要說明的是，患者實際接受的是輸尿管鏡治療，相關收費也符合標準，但由于代碼對應錯誤，在數(shù)據(jù)層面出現(xiàn)了明顯矛盾。

　　醫(yī)?；痫w檢組核查確認醫(yī)?；鹞词軗p失，要求醫(yī)院立即整改技術問題。當?shù)蒯t(yī)保部門針對定點醫(yī)療機構信息化建設組織相關培訓，在全市范圍內(nèi)開展自查自糾，進一步推動精準貫標。

　　筑牢數(shù)據(jù)質(zhì)量防線

　　上述案例揭示出，部分定點醫(yī)藥機構在日常管理最基礎也最關鍵的環(huán)節(jié)——數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上仍存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差，就會自動觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)?，F(xiàn)場飛檢，最終導致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機構管理成本的雙重浪費。

　　定點醫(yī)藥機構作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責任人，要強化數(shù)據(jù)上傳前的嚴格審核、日常動態(tài)校核，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，將風險消除在源頭。各級醫(yī)保部門需發(fā)揮技術優(yōu)勢，完善智能監(jiān)控與交叉校驗機制，構建問題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保部門應緊密協(xié)作，分別把好“入口關”“監(jiān)測關”，共同守護群眾“看病錢”“救命錢”。

(責任編輯：綜合)