“到2030年，重磅賬戶健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的新規(guī)險(xiǎn)分重要作用進(jìn)一步發(fā)揮?！痹诮鹑诒O(jiān)管總局9月30日發(fā)布的落地《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）中，健康保險(xiǎn)未來一段時(shí)間發(fā)展的醫(yī)療總體思路和階段性目標(biāo)被明確提出。

　　“《意見》對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的紅健意義重大。除了設(shè)定總發(fā)展目標(biāo)之外，康險(xiǎn)還有頗多業(yè)內(nèi)之前一直與監(jiān)管討論的重磅賬戶創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，例如賬戶醫(yī)療險(xiǎn)、新規(guī)險(xiǎn)分分紅健康險(xiǎn)，落地以及提高健康管理在凈保費(fèi)中的醫(yī)療占比等，拓展了商業(yè)健康險(xiǎn)的紅健業(yè)務(wù)形態(tài)和范圍?！币幻U(xiǎn)企高管對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。康險(xiǎn)

　　賬戶醫(yī)療險(xiǎn)、重磅賬戶分紅健康險(xiǎn)來了

　　《意見》明確，新規(guī)險(xiǎn)分到2030年，落地健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成。健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

　　健康保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導(dǎo)致的財(cái)務(wù)損失提供保障，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮筑牢社會(huì)保障網(wǎng)功能的重要險(xiǎn)種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國(guó)計(jì)民生。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和健康中國(guó)戰(zhàn)略的推進(jìn)，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險(xiǎn)重要性不斷增強(qiáng)。

　　金融監(jiān)管總局相關(guān)負(fù)責(zé)人在答記者問中表示，健康保險(xiǎn)在持續(xù)快速發(fā)展的同時(shí)，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營(yíng)能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升。2024年9月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》，明確要求“提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平”“支持浮動(dòng)收益型保險(xiǎn)發(fā)展”。

　　在此背景下，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，中長(zhǎng)期來看商業(yè)健康險(xiǎn)仍有較大發(fā)展空間。那么，下一步健康險(xiǎn)該如何高質(zhì)量發(fā)展？創(chuàng)新是其中的關(guān)鍵。

　　在上述險(xiǎn)企高管看來，此次《意見》的創(chuàng)新點(diǎn)頗多，其中最受業(yè)內(nèi)關(guān)注的兩大亮點(diǎn)在于賬戶醫(yī)療險(xiǎn)及分紅健康險(xiǎn)這兩個(gè)“新事物”。

　　《意見》提出：“支持開展個(gè)人賬戶式長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)?！?/p>

　　“這個(gè)創(chuàng)新形式是業(yè)內(nèi)一直在與監(jiān)管溝通和爭(zhēng)取的。這種形態(tài)在美國(guó)、英國(guó)、南非等健康險(xiǎn)發(fā)展較好的國(guó)家和地區(qū)較為常見?；踞t(yī)保有個(gè)人賬戶，將來商業(yè)健康險(xiǎn)也可以有自己的個(gè)人賬戶?！鄙鲜鲭U(xiǎn)企高管對(duì)記者解釋稱，賬戶醫(yī)療險(xiǎn)的形式大概率是在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)主險(xiǎn)之外，再設(shè)置一個(gè)賬戶，這個(gè)賬戶類似于壽險(xiǎn)的萬能險(xiǎn)賬戶，可以有投資收益，而賬戶中的余額能夠用來支付健康管理、消費(fèi)醫(yī)療等費(fèi)用支出，未來保險(xiǎn)公司也可以設(shè)置相應(yīng)的服務(wù)清單來予以匹配。這大大豐富了醫(yī)療險(xiǎn)的服務(wù)形式和內(nèi)容，也與監(jiān)管一直強(qiáng)調(diào)的健康險(xiǎn)與健康管理相融合的趨勢(shì)一致。

　　而此次《意見》的另一大亮點(diǎn)則是分紅型健康險(xiǎn)即將到來?！兑庖姟访鞔_，“支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的保險(xiǎn)公司開展分紅型長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！痹谏鲜鲭U(xiǎn)企高管看來，以往健康險(xiǎn)往往以固定收益形式出現(xiàn)，而即使有分紅功能的重疾險(xiǎn)，其形式也是分紅險(xiǎn)主險(xiǎn)的基礎(chǔ)上附加重疾險(xiǎn)，但未來分紅健康險(xiǎn)作為主險(xiǎn)，其利源可拓寬為疾病發(fā)生率等健康險(xiǎn)相關(guān)精算差異（性質(zhì)類似壽險(xiǎn)的死差）、利差、費(fèi)差。

　　另外，此次《意見》亦為專業(yè)健康險(xiǎn)公司帶來不少紅利?！兑庖姟分С直O(jiān)管評(píng)級(jí)良好的健康保險(xiǎn)公司，試點(diǎn)提高健康管理在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品凈保費(fèi)中的成本分?jǐn)偙壤舷?，試點(diǎn)健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)組合銷售，更好滿足消費(fèi)者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報(bào)送備案。

　　在此前的健康險(xiǎn)管理辦法中，健康管理在產(chǎn)品凈保費(fèi)中的成本分?jǐn)偙壤舷逓?0%，這對(duì)于部分在健康管理上發(fā)力的健康險(xiǎn)公司形成了一定的“天花板”。而此次《意見》針對(duì)部分健康險(xiǎn)公司可提高這一上限，也能夠助力健康險(xiǎn)公司進(jìn)一步形成自身特色。

　　加大與創(chuàng)新藥械聯(lián)動(dòng)

　　近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥多元支付中的角色越發(fā)受到重視。在此次《意見》中，這一部分內(nèi)容也被多次提及。

　　具體來說，《意見》要求構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍。同時(shí)，促進(jìn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，助力衛(wèi)生健康事業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展。支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制，探索按照市場(chǎng)化原則自主協(xié)商談判、按療效付費(fèi)等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。

　　鎂信健康、中再壽險(xiǎn)及波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》（下稱《白皮書》）數(shù)據(jù)顯示，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥銷售額預(yù)計(jì)達(dá)1620億元，其中個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比高達(dá)49%。醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，覆蓋44%。商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，僅貢獻(xiàn)7.7%。

　　不過，《白皮書》研究表明，近年來我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障已經(jīng)進(jìn)行了諸多有益的探索，形成了包括普惠保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療保險(xiǎn)，重疾險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)等產(chǎn)品在內(nèi)的完善的產(chǎn)品保障框架。商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的保障初成體系，可以根據(jù)消費(fèi)者保障需求和支付意愿提供不同層次服務(wù)保障。

　　以治療成本高達(dá)百萬元/針的抗癌藥CAR-T療法為例，至今尚未納入國(guó)家醫(yī)保目錄。在高價(jià)值藥物普遍難以進(jìn)入醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)背景下，普通患者往往面臨“看得見治療希望、用不起高價(jià)療法”的困境，而商業(yè)健康保險(xiǎn)，正成為破解這一難題、助力CAR-T療法提升可及性與可支付性的關(guān)鍵力量。

　　“《意見》將有利于多元支付生態(tài)的完善與成熟，更將直接推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械領(lǐng)域的實(shí)踐落地，助力更多患者及時(shí)享受到前沿醫(yī)療技術(shù)帶來的福祉?！辨V信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。

　　除了醫(yī)療險(xiǎn)之外，此次《意見》針對(duì)商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等健康險(xiǎn)險(xiǎn)種也提出了各自的利好政策及發(fā)展方向，例如支持被保險(xiǎn)人在失能時(shí)將人壽保險(xiǎn)給付金轉(zhuǎn)換為護(hù)理費(fèi)用支出；擴(kuò)大失能收入損失保險(xiǎn)覆蓋人群范圍；結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂疾病保險(xiǎn)的疾病定義等。

　　金融監(jiān)管總局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步將重點(diǎn)做好以下工作：一是積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境。二是加快研究出臺(tái)浮動(dòng)收益型健康保險(xiǎn)等配套業(yè)務(wù)細(xì)則，督促各保險(xiǎn)公司落實(shí)《意見》要求。三是強(qiáng)化健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對(duì)違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。

責(zé)任編輯：張玉